| 内容 |
| 姓名 |
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年龄 |
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性 别 |
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婚 否 |
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民 族 |
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相 片 |
| 籍贯 |
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工 作单 位 |
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联系电话 |
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| 既往病史(本人如实填写) |
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五
官
科
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裸 眼 视 力 |
右 |
矫 正 视 力 |
右 |
矫 正 度 数 |
右 |
医师意见:
签名
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| 左 |
左 |
左 |
| 辩 色 力 |
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眼病 |
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| 听 力 |
左 耳 米 |
右 耳 米 |
| 鼻 |
嗅 觉 |
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鼻及鼻窦 |
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| 面 部 |
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咽 喉 |
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| 口腔唇腭 |
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牙齿 |
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| 是否口吃 |
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发 音 是 否 嘶 哑 |
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外
科
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身 高 |
公分 |
体 重 |
公斤 |
医师意见:
签名
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| 淋 巴 |
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脊 柱 |
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| 四 肢 |
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关 节 |
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| 皮 肤 |
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颈 部 |
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| 其 它 |
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内
科
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营养状况 |
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医师意见:
签名
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| 血 压 |
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| 心脏及血管 |
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| 呼吸系统 |
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| 腹部器官 |
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| 神经及精神 |
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| 其它 |
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| 妇 科 检 查 |
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签名 |
| 胸 部 透 视 |
|
签名 |
| 化 验 检 查 |
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签名 |
| 体 检 结 论 |
负责医师签名:
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体检医院意见
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体检医院公章
年 月 日
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